Δικηγορικό Γραφείο

 

Το Μονομελές Διοικητικό Πρωτοδικείο Αθηνών ακύρωσε απόφαση της Τοπικής Διοικητικής Επιτροπής (Τ.Δ.Ε.) Ενστάσεων της Περιφερειακής Διεύθυνσης Κέντρου Αθηνών του Ο.Α.Ε.Ε. περί απόδοσης νοσηλίων τα οποία είχε καταβάλει ο καθ΄ου εντολέας μας και ανέπεμψε την υπόθεση στον προσφεύγοντα Ο.Α.Ε.Ε. (ήδη Ε.Ο.Π.Υ.Υ.). Ειδικότερα, ο καθ΄ου ασφαλισμένος είχε προβεί, λόγω παθολογικής παχυσαρκίας, σε χειρουργική επέμβαση διαμερισματοποίησης στομάχου (λαπαροσκοπική τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου) σε συμβεβλημένο ιδιωτικό θεραπευτήριο. Μετά την έξοδό του, υπέβαλε αίτηση προς το Κεντρικό Συμβούλιο Υγείας (ΚΕ.Σ.Υ.), η Εκτελεστική Επιτροπή του οποίου ενέκρινε την ήδη πραγματοποιηθείσα χειρουργική επέμβαση, σύμφωνα με το άρθρο 14 παρ. 3 και 4 της υπ’ αριθ. 35/1385/1999 απόφασης του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεως περί εγκρίσεως του Κανονισμού του Κλάδου Υγείας του Ο.Α.Ε.Ε. Ωστόσο, ο αρμόδιος Προϊστάμενος του Ο.Α.Ε.Ε. απέρριψε την αίτηση του καθ΄ου περί απόδοσης των δαπανών νοσηλείας συνολικού ποσού 6.556,47 ευρώ, με την αιτιολογία ότι δεν είχε ακολουθηθεί η νόμιμη διαδικασία, καθώς ο ασφαλισμένος έπρεπε πρώτα να πάρει έγκριση από το ΚΕ.Σ.Υ. και ύστερα να εκδοθεί εισιτήριο από τον Ο.Α.Ε.Ε. Σύμφωνα με το σκεπτικό της απόφασης, ναι μεν η Τ.Δ.Ε., στην οποία είχε προσφύγει ο καθ΄ου, έκανε εν μέρει δεκτή την προσφυγή του ασφαλισμένου και του απέδωσε τις δαπάνες για τη νοσηλεία του, ύψους 5.662,12 ευρώ, σύμφωνα με την κρατική διατίμηση, ακυρώνοντας κατά το αντίστοιχο μέρος την απόφαση του Προϊσταμένου, τούτο, όμως, δεν αίρει την πλημμέλειά της, δεδομένου ότι η Τ.Δ.Ε. δεν έχει εξουσία να αποφανθεί για θέμα για το οποίο δεν έχει αποφανθεί ο αρμόδιος Προϊστάμενος του Ο.Α.Ε.Ε. Επομένως, η υπόθεση πρέπει να αναπεμφθεί στον τελευταίο, ούτως ώστε να τηρηθεί εξ αρχής η νόμιμη διαδικασία.

Ακολουθεί το κείμενο της απόφασης:

 

 

Αριθμός Απόφασης 18969/2018

 

ΤΟ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΠΡΩΤΟΔΙΚΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ

ΤΜΗΜΑ 1ο ΜΟΝΟΜΕΛΕΣ

 

Συνεδρίασε δημόσια στο ακροατήριό του στις …………2018 με δικαστή τον …………. Πρωτοδίκη Δ.Δ. και γραμματέα τη …………, δικαστική υπάλληλο.

Για να δικάσει την προσφυγή με ημερομηνία κατάθεσης ………..2010:

του ν.π.δ.δ. με την επωνυμία «ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΕΛΕΥΘΕΡΩΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΩΝ» (Ο.Α.Ε.Ε.) και ήδη ν.π.δ.δ. με την επωνυμία «ΕΘΝΙΚΟΣ ΟΡΓΑΝΙΣΜΟΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ» (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.), ως καθολικού διαδόχου του, κατ’ άρθρα 17 και 29 του ν. 3918/2011 (Α΄ 31), που εδρεύει στο Μαρούσι Αττικής (Λεωφ. Κηφισίας αρ. 39) και εκπροσωπείται από τον Πρόεδρό του, ο οποίος δεν εμφανίστηκε στο ακροατήριο, αλλά παρέστη με δήλωση, κατ’ άρθρο 133 παρ. 2 του Κ.Δ.Δ., της πληρεξουσίας του δικηγόρου, ……………….

κατά του ………….. του ………….., κατοίκου ………….. (οδός ……….. αρ. …), ο οποίος παρέστη δια της πληρεξουσίας του δικηγόρου, Κωνσταντίνας Γιαννοπούλου.

Κατά τη συζήτηση, ο διάδικος που παρέστη ανέπτυξε τους ισχυρισμούς του και ζήτησε όσα αναφέρονται στα πρακτικά.

 

Αφού μελέτησε τα σχετικά έγγραφα

Σκέφθηκε κατά τον Νόμο

 

1. Επειδή, με την κρινόμενη προσφυγή, η οποία παραπέμφθηκε στο Δικαστήριο τούτο προς εκδίκαση με την 14070/2016 απόφαση του Τριμελούς Διοικητικού Πρωτοδικείου Αθήνας (Τμήμα 1ο) και ασκείται νομίμως χωρίς την καταβολή τελών και παραβόλου (άρθρο 28 παρ. 4 ν. 2579/1998, Α΄ 31 σε συνδυασμό με το άρθρο 285 παρ. 2 εδ. ζ΄ του Κ.Δ.Δ.), επιδιώκεται παραδεκτώς η ακύρωση της με αριθ. ………../………./10.12.2009 απόφασης της Τοπικής Διοικητικής Επιτροπής (Τ.Δ.Ε.) Ενστάσεων της Περιφερειακής Διεύθυνσης Κέντρου Αθηνών του Ο.Α.Ε.Ε. Με την απόφαση αυτή έγινε εν μέρει δεκτή η με αριθ. ………/29.4.2009 ένσταση του καθ΄ου η προσφυγή κατά της με αριθ. ……/12.1.2009 απόφασης του Προϊσταμένου της Διεύθυνσης Κέντρου Αθηνών του Ο.Α.Ε.Ε., με την οποία είχε απορριφθεί αίτημα του καθ΄ου για πληρωμή εξόδων νοσηλείας του σε συμβεβλημένο θεραπευτήριο και του αποδόθηκαν οι δαπάνες για τη νοσηλεία του, σύμφωνα με την κρατική διατίμηση, ύψους 5.662,12 ευρώ.

2. Επειδή, ο κλάδος υγείας του προσφεύγοντος Ο.Α.Ε.Ε. εντάχθηκε, δυνάμει του άρθρου 17 παρ. 2 ν. 3918/2011, στον Εθνικό Οργανισμό Παροχής Υπηρεσιών Υγείας (Ε.Ο.Π.Υ.Υ.), αποτελούντα καθολικό διάδοχο τούτου (άρθρο 29 ν. 3918/2011). Συνεπώς, νομίμως ο Ε.Ο.Π.Υ.Υ. παρίσταται και συνεχίζει τη δίκη, νομιμοποιούμενος πλέον ενεργητικώς ως διάδικος (ΣτΕ 1716/2016).

3. Επειδή, με τον ν. 2676/1999 «Οργανωτική και λειτουργική αναδιάρθρωση των φορέων κοινωνικής ασφάλισης και άλλες διατάξεις» (Α΄ 1) συστάθηκε ν.π.δ.δ. με την επωνυμία «Οργανισμός Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών», που περιλαμβάνει Κλάδο Σύνταξης και Κλάδο Υγείας (άρθρο 1). Στην παρ. 5 του άρθρου 10 του νόμου αυτού ορίζεται ότι: «Με απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, που εκδίδεται εντός έξι (6) μηνών από τη δημοσίευση του παρόντος, μετά από γνώμη του Δ.Σ. του Ο.Α.Ε.Ε., εγκρίνεται Κανονισμός Παροχών Ασθενείας σε είδος και σε χρήμα. Με τον Κανονισμό καθορίζεται η έκταση και το ύψος των παροχών ασθενείας, ο τρόπος και η διαδικασία χορήγησής τους, καθώς και κάθε άλλη λεπτομέρεια». Κατ’ εξουσιοδότηση, δε, της παρ. 5 του ως άνω άρθρου εκδόθηκε η 35/1385/1999 απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων «Περί εγκρίσεως του Κανονισμού του Κλάδου Υγείας του Οργανισμού Ασφάλισης Ελευθέρων Επαγγελματιών» (Β΄ 1814). Στο άρθρο 13 του Κανονισμού αυτού ορίζεται ότι: «1. Η παρεχόμενη νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει τη νοσηλεία του πάσχοντος σε κρατικά νοσοκομεία και θεραπευτήρια, καθώς και σε ιδιωτικά θεραπευτήρια, με τα οποία ο Ο.Α.Ε.Ε. συμβάλλεται. 2. Στη νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνονται εκτός από την ενδιαίτηση του ασθενούς και οι αναγκαίες ιατρικές φροντίδες, εξετάσεις, φάρμακα κλπ που χορηγούνται σ’ αυτόν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας του, χωρίς καμία συμμετοχή του στις σχετικές δαπάνες. 3. Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται στη ΒΑ θέση των μετά του οργανισμού κρατικών νοσοκομείων και συμβεβλημένων ιδιωτικών θεραπευτηρίων, καταβάλλοντας: α) Στα κρατικά νοσοκομεία και θεραπευτήρια, το ισχύον κάθε φορά τιμολόγιο κλειστού νοσηλίου, καθώς και τα εξαιρούμενα του κλειστού νοσηλίου. β) Στα συμβεβλημένα ιδιωτικά θεραπευτήρια, το εκάστοτε ισχύον νοσήλιο ΒΑ θέσης του κρατικού τιμολογίου των ιδιωτικών κλινικών, όπως ισχύει κάθε φορά, καθώς και φάρμακα και εξετάσεις, όπως καθορίζονται κάθε φορά με απόφαση του Δ.Σ. του Ο.Α.Ε.Ε. … 4. Σε περίπτωση επείγουσας ανάγκης, μπορεί ο ασθενής να εισαχθεί σε μη συμβεβλημένο με τον Οργανισμό θεραπευτήριο, αλλά στην περίπτωση αυτή ο Ο.Α.Ε.Ε. καταβάλλει τα αναφερόμενα στην παρ. 3 περ. β΄ νοσήλια, μετά από έγκριση γιατρού για το έκτακτο της νοσηλείας και μέχρι πέντε (5) ημέρες νοσηλείας. Εάν ο ελεγκτής γιατρός κρίνει ότι ο ασθενής δεν μπορεί να μετακινηθεί σε κρατικό νοσοκομείο ή συμβεβλημένο ιδιωτικό θεραπευτήριο, ο Ο.Α.Ε.Ε. καταβάλλει τη δαπάνη νοσηλείας του για όλες τις ημέρες …» και στο άρθρο 14 ότι «1. Ο Ο.Α.Ε.Ε. για την παροχή νοσοκομειακής περίθαλψης δύναται να συνάπτει συμβάσεις με κρατικά νοσοκομεία και ιδιωτικά θεραπευτήρια, με όρους και προϋποθέσεις, που θα συμφωνηθούν μεταξύ των ενδιαφερομένων μερών, μέσα στις κείμενες κάθε φορά διατάξεις, για τα προβλεπόμενα όρια αμοιβών. 2. Η εισαγωγή ασθενούς στο θεραπευτήριο γίνεται με εισιτήριο, που εκδίδεται από τις αρμόδιες υπηρεσίες του Ο.Α.Ε.Ε., του τόπου που θα νοσηλευθεί, μετά από ιατρική γνωμάτευση του νοσοκομείου που νοσηλεύεται με σύμφωνη γνώμη του υγειονομικού οργάνου. 3. Για την έγκριση και εισαγωγή στο θεραπευτήριο (εισιτήριο εισόδου) σημειώνονται τα ασφαλιστικά στοιχεία του ασθενούς, η πιθανή διάγνωση της νόσου και το θεραπευτήριο, που πρόκειται να εισαχθεί. Εισιτήριο, που δεν έχει χρησιμοποιηθεί μέσα σε πέντε (5) ημέρες από την ημέρα εκδόσεώς του, συμπεριλαμβανομένης και αυτής, καθίσταται άκυρο. 4. Σε περίπτωση που έχει πραγματοποιηθεί εισαγωγή ασφαλισμένου σε κρατικό νοσοκομείο ή ιδιωτικό θεραπευτήριο, το εισιτήριο νοσηλείας μπορεί να χορηγηθεί και εκ των υστέρων, όχι όμως πέραν των δέκα πέντε (15) εργασίμων ημερών από την ημερομηνία εξόδου [όπως το εδάφιο αυτό τροποποιήθηκε με τη Φ.40035/7596/541/2003 απόφαση του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων (Β΄ 500/23.4.2003)]. Σε περίπτωση εισαγωγής σε μη συμβεβλημένη ιδιωτική κλινική απαιτείται αναγγελία εντός πέντε (5) ημερών. Η έγκριση δίδεται με την προϋπόθεση ότι μέσα στην προθεσμία αυτή ο ασφαλισμένος ήταν ταμειακά ενήμερος και εδικαιούτο βιβλιαρίου ασθενείας. Σε περίπτωση που παρήλθε η παραπάνω προθεσμία των πέντε (5) ημερών, ο ασφαλισμένος καλύπτεται από τον Ο.Α.Ε.Ε., από την ημερομηνία αναγγελίας και μετά με την προϋπόθεση να είναι ταμειακά ενήμερος. 5. Επί περιστατικών για τα οποία δεν ζητήθηκε η έκδοση εισιτηρίου μέσα στις παραπάνω προθεσμίες της παραγράφου 4 του παρόντος, αρμόδιος να δικαιολογήσει το εκπρόθεσμο εισαγωγής είναι ο προϊστάμενος της περιφερειακής διεύθυνσης στην οποία υπάγεται ο ασφαλισμένος, μετά από γνώμη του οικείου υγειονομικού οργάνου, περί παραδεκτού των γενομένων νοσηλίων. Στην περίπτωση αυτή, τα νοσήλια καταβάλλονται από τον Ο.Α.Ε.Ε. απευθείας στο νοσοκομείο ή στο συμβεβλημένο θεραπευτήριο. Για νοσηλεία σε μη συμβεβλημένο ιδιωτικό θεραπευτήριο καταβάλλονται στον ασφαλισμένο τα προβλεπόμενα από τον κανονισμό νοσήλια, εφόσον το περιστατικό κριθεί ως έκτακτο από τον ελεγκτή γιατρό. Σε όλες τις ανωτέρω περιπτώσεις ο ασφαλισμένος πρέπει να είναι ταμειακά ενημερωμένος μέχρι τη λήξη των προθεσμιών τις οποίες παραβίασε».

4. Επειδή, από τον συνδυασμό των ανωτέρω διατάξεων προκύπτει ότι αναγκαία, καταρχήν, προϋπόθεση για τη νοσηλεία ασφαλισμένου του Ο.Α.Ε.Ε. σε συμβεβλημένο με τον Οργανισμό ιδιωτικό θεραπευτήριο του εσωτερικού είναι η προηγούμενη έκδοση εισιτηρίου εισόδου (έγκρισης, δηλαδή, της εισαγωγής) από τις αρμόδιες υπηρεσίες του Ο.Α.Ε.Ε., του τόπου που ο ασθενής θα νοσηλευτεί, μετά από ιατρική γνωμάτευση του νοσοκομείου που νοσηλεύεται με σύμφωνη γνώμη του υγειονομικού οργάνου. Δεν αποκλείεται, πάντως, η χορήγηση, από τις ως άνω αρμόδιες υπηρεσίες, του εισιτηρίου νοσηλείας εκ των υστέρων, όχι, όμως, σε χρόνο πέραν των δεκαπέντε εργάσιμων ημερών από την ημερομηνία εξόδου του ασθενούς από το θεραπευτήριο. Ακόμη δε και σε περίπτωση υπέρβασης και των δύο ανωτέρω προθεσμιών, ο ασφαλισμένος δύναται μεν να υποβάλει σχετικό αίτημα, αρμόδιο, όμως, πλέον όργανο να το εξετάσει και να δικαιολογήσει ή όχι το εκπρόθεσμο της εισαγωγής είναι ο προϊστάμενος της περιφερειακής διεύθυνσης στην οποία υπάγεται ο ασφαλισμένος, μετά από γνώμη του οικείου υγειονομικού οργάνου περί του παραδεκτού των νοσηλίων που πραγματοποιήθηκαν, περί του εάν, δηλαδή, τα έξοδα νοσηλείας δικαιολογούνται από τη φύση της πάθησης.

5. Επειδή, εξάλλου, στο άρθρο 79 του Κώδικα Διοικητικής Δικονομίας (Κ.Δ.Δ.) που κυρώθηκε με το άρθρο πρώτο του ν. 2717/1999 (Α΄ 97), ορίζονται τα εξής: «1. Το δικαστήριο ελέγχει την προσβαλλόμενη πράξη ή παράλειψη κατά το νόμο και την ουσία, μέσα στα όρια της προσφυγής, τα οποία προσδιορίζονται από τους λόγους και το αίτημά της. Κατ’ εξαίρεση, ο κατά νόμο έλεγχος της προσβαλλόμενης πράξης ή παράλειψης, κατά περίπτωση, χωρεί και αυτεπαγγέλτως, εκτεινόμενος στο σύνολό της, προκειμένου να διακριβωθεί: α) αν συντρέχουν οι λόγοι της περ. α΄ της παρ. 3 ή β) αν η πράξη είναι πλημμελής κατά τη νόμιμη βάση της ή γ) αν υπάρχει παράβαση δεδικασμένου. 2. (…) 3. Το δικαστήριο ακυρώνει την πράξη και αναπέμπει την υπόθεση στη Διοίκηση για να ενεργήσει τα νόμιμα: α) αν η πράξη έχει εκδοθεί από αναρμόδιο όργανο ή από συλλογικό όργανο που δεν έχει νόμιμη συγκρότηση ή σύνθεση ή β) αν συντρέχει παράβαση ουσιώδους τύπου της διαδικασίας, που έχει ταχθεί για την έκδοση της πράξης ή γ) αν η Διοίκηση δεν έχει ασκήσει τη διακριτική της εξουσία. 4. (…)». Κατά την έννοια της διάταξης της παρ. 3 του άρθρου 79 του Κ.Δ.Δ., στην περίπτωση κατά την οποία, για την ικανοποίηση ορισμένου αιτήματος, απαιτείται κατά νόμο, να συντρέχουν σωρευτικώς περισσότερες προϋποθέσεις, η δε Διοίκηση έχει απορρίψει το αίτημα λόγω έλλειψης μιας από τις προϋποθέσεις αυτές, χωρίς να εξετάσει τη συνδρομή των υπολοίπων, το δικαστήριο της ουσίας, εάν κρίνει είτε ότι πληρούται πράγματι η προϋπόθεση την οποία η Διοίκηση είχε θεωρήσει ότι συνέτρεχε, είτε ότι, κατά την έννοια του νόμου, δεν απαιτείται να συντρέχει η προϋπόθεση αυτή, δεν έχει την εξουσία να χωρήσει το πρώτον στην έρευνα της διαδρομής και των λοιπών νομίμων προϋποθέσεων που δεν εξετάστηκαν από τη Διοίκηση, αλλά οφείλει να ακυρώσει την προσβληθείσα πράξη και να αναπέμψει την υπόθεση στην αρμόδια διοικητική αρχή, για να κρίνει εκείνη, τηρώντας την οικεία διοικητική διαδικασία, αν συντρέχουν οι λοιπές νόμιμες προϋποθέσεις για την ικανοποίηση του αιτήματος του διοικουμένου (ΣτΕ 2109/2017, 38/2014, ΣτΕ 2730/2005, 1263/2009, 626/2012, πρβ. ΣτΕ 2049/1986 7μ, 1216/2002). Τα ανωτέρω ισχύουν αναλόγως και στην περίπτωση που η Διοίκηση, υπολαμβάνοντας ότι κατά την έννοια του νόμου δεν τίθενται προϋποθέσεις εξαίρεσης από μα διάταξη, μη νομίμως παρέλειψε την εξέταση των κατά την κρίση του Δικαστηρίου τούτου πράγματι τιθεμένων προϋποθέσεων (ΔΕφΘεσσ 2807-8/2017).

6. Επειδή, στην προκειμένη περίπτωση, από τα στοιχεία της δικογραφίας προκύπτουν τα εξής: Ο καθ΄ου η προσφυγή ασφαλισμένος του προσφεύγοντος εισήχθη στη συμβεβλημένη με τον Ο.Α.Ε.Ε. ιδιωτική κλινική «………………..» στις ………2008, λόγω παθολογικής παχυσαρκίας και εξήλθε στις ………….2008, αφού υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση διαμερισματοποίησης στομάχου με την τεχνική του γαστρικού δακτυλίου παχυσαρκίας λαπαροσκοπικά. Με την έξοδό του από την κλινική υπέβαλε τη με αριθ. ……../1.7.2008 αίτηση και με τη με αριθ. ……../31.1.2008 απόφαση της Εκτελεστικής Επιτροπής του Κεντρικού Συμβουλίου Υγείας (ΚΕ.Σ.Υ.) του Υπουργείου Υγείας, έλαβε την έγκριση για την τοποθέτηση γαστρικού δακτυλίου – διαμερισματοποίηση στομάχου. Στη συνέχεια, υπέβαλε στο προσφεύγον τη με αριθ. ……../2.10.2008 αίτηση, με την οποία ζήτησε την απόδοση σ’ αυτόν της δαπάνης στην οποία υποβλήθηκε για την προαναφερόμενη επέμβαση, συνολικού ποσού 6.556,47 ευρώ. Με τη με αριθ. ……./12.1.2009 απόφαση απόρριψης χορήγησης εξόδων παρακλινικών εξετάσεων του Προϊσταμένου της Διεύθυνσης Κέντρου Αθηνών του Ο.Α.Ε.Ε., η αίτηση αυτή απορρίφθηκε με την αιτιολογία ότι: «Ο Ο.Α.Ε.Ε. δεν μπορεί να αποδώσει την δαπάνη της νοσηλείας γιατί δεν ακολουθήθηκε η νομότυπη διαδικασία. Έπρεπε να πάρει έγκριση από το ΚΕ.Σ.Υ. και ύστερα να εκδοθεί εισιτήριο από τον Ο.Α.Ε.Ε. Ο ανωτέρω ασφαλισμένος έκανε πρώτα την επέμβαση και εκ των υστέρων πήρε την έγκριση από το ΚΕ.Σ.Υ. (νοσηλεία στις 24/5/08 – 25/5/08 και έγκριση στις 31/7/08)». Κατά της προαναφερθείσας απόφασης ο καθ΄ου ασφαλισμένος άσκησε τη με αριθ. πρωτ. …../29.4.2009 ένσταση, προβάλλοντας ότι ακολούθησε κατά γράμμα τις συμβουλές του γιατρού του και ότι λόγω άγνοιας και της σοβαρότητας της κατάστασής του δεν ακολούθησε τις σωστές ενέργειες. Η Τ.Δ.Ε. Ενστάσεων της Περιφερειακής Διεύθυνσης Κέντρου Αθηνών του Ο.Α.Ε.Ε., με την προσβαλλόμενη απόφασή της, αφού άκουσε τον καθ΄ου ασφαλισμένο, έκανε εν μέρει δεκτή την ένστασή του και αποφάσισε να του αποδοθούν οι δαπάνες για τη νοσηλεία του, σύμφωνα με την κρατική διατίμηση, ανερχόμενες σε ποσό ύψους 5.662,12 ευρώ, σύμφωνα με την προσκομιζόμενη από 21.5.2010 βεβαίωση του Προϊσταμένου του Τμήματος …….. του Ο.Α.Ε.Ε. Ήδη, με την κρινόμενη προσφυγή, όπως αναπτύσσεται με τα από ……..2016 και ……….2018 υπομνήματα, το προσφεύγον ν.π.δ.δ. ζητεί την ακύρωση της παραπάνω απόφασης της Τ.Δ.Ε., προσβάλλοντας καταρχάς, καθ’ ερμηνεία του σχετικού λόγου, ότι δεν ακολουθήθηκε η νομότυπη διαδικασία. Ο, δε, καθ΄ου, με το νομίμως κατατεθέν από ……..2018 υπόμνημά του, ζητεί να απορριφθεί η κρινόμενη προσφυγή, προβάλλοντας, μεταξύ άλλων, ότι τηρήθηκε η προβλεπόμενη διαδικασία.

7. Επειδή, σύμφωνα με τις διατάξεις που προπαρατέθηκαν, όπως αυτές ερμηνεύθηκαν, στη διάταξη του άρθρου 14 παρ. 5 της 35/1385/1999 απόφασης του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων προβλέπεται ειδική διαδικασία στην περίπτωση που, όπως εν προκειμένω, ασφαλισμένος εισέλθει σε συμβεβλημένο με τον Ο.Α.Ε.Ε. θεραπευτήριο, δίχως να έχει λάβει εκ των προτέρων εισιτήριο εισόδου εντός προθεσμίας 15 ημερών από την έξοδό του από το θεραπευτήριο. Η διαδικασία αυτή συνίσταται στην υποβολή αίτησης προς τον Προϊστάμενο της οικείας Περιφερειακής Διεύθυνσης του Ο.Α.Ε.Ε., ο οποίος εκφέρει κρίση κατ’ ενάσκηση διακριτικής ευχέρειας, αναφορικά με το αν δικαιολογείται η εκπρόθεσμη υποβολή της σχετικής αίτησης, κατόπιν γνώμης του οικείου υγειονομικού οργάνου περί του παραδεκτού των γενομένων νοσηλίων, την οποία λαμβάνει υπόψη ο προαναφερθείς Προϊστάμενος κατά την έκδοση της απόφασής του. Εν προκειμένω, η απόρριψη της με αριθ. πρωτ. …../12.1.2009 απόφαση του Προϊσταμένου της Διεύθυνσης Κέντρου Αθηνών του Ο.Α.Ε.Ε. δεν είναι νόμιμη, διότι από τα στοιχεία της δικογραφίας δεν προκύπτει ότι ζητήθηκε η γνώμη του οικείου υγειονομικού οργάνου του προσφεύγοντος περί του παραδεκτού των γενομένων νοσηλίων, η οποία δεν υποκαθίσταται από την απόφαση της Εκτελεστικής Επιτροπής του ΚΕ.Σ.Υ. του Υπουργείου Υγείας, κατά παράβαση ουσιώδους τύπου της διαδικασίας (πβλπ. ΣτΕ 1302/2010). Και ναι μεν η Τ.Δ.Ε., στην οποία και προσέφυγε ο καθ΄ου, έκανε εν μέρει δεκτή την ένστασή του με την προσβαλλόμενη απόφασή της και του απέδωσε τις δαπάνες για τη νοσηλεία του, σύμφωνα με την κρατική διατίμηση, ακυρώνοντας κατά το αντίστοιχο μέρος την προαναφερθείσα απόφαση του ως άνω Προϊσταμένου, τούτο όμως δεν αίρει την κατά τα προεκτεθέντα πλημμέλεια, που καθιστά πλημμελή και ακυρωτέα και την απόφαση της Τ.Δ.Ε., η οποία, δεδομένου ότι δεν έχει εξουσία να αποφανθεί για θέμα για το οποίο δεν έχει προηγουμένως αποφανθεί ο Προϊστάμενος του Ο.Α.Ε.Ε. (πρβλ. ΣτΕ 3521/2008), θα έπρεπε, διαπιστώνοντας την πλημμέλεια να αναπέμψει το θέμα στον αρμόδιο Προϊστάμενο του Ο.Α.Ε.Ε. για να τηρηθεί έτσι εξαρχής η νόμιμη διαδικασία (πρβλ. ΣτΕ 2595/1993, 738/1992, ΣτΕ Ολομ. 2845/1985), σύμφωνα με όσα έγιναν δεκτά στην 5η σκέψη. Κατόπιν αυτών, το Δικαστήριο κρίνει ότι η προσβαλλόμενη απόφαση της Τ.Δ.Ε. πρέπει να ακυρωθεί, κατ’ αποδοχή του σχετικού λόγου της προσφυγής και να αναπεμφθεί η υπόθεση στο προσφεύγον ν.π.δ.δ. σύμφωνα με το άρθρο 79 παρ. 3 περ. β΄ του Κ.Δ.Δ., προκειμένου το αρμόδιο όργανο αυτού, σύμφωνα με το άρθρο 14 παρ. 5 της 35/1385/1999 απόφασης του Υπουργού Εργασίας και Κοινωνικών Ασφαλίσεων, να εκφέρει κρίση αναφορικά με το εάν συγχωρείται το εκπρόθεσμο υποβολής της με αριθ. πρωτ. ……/2.10.2008 αίτησης του καθ΄ου η προσφυγή για την απόδοση των σχετικών με τη νοσηλεία των δαπανών, κατόπιν γνώμης του οικείου υγειονομικού οργάνου περί του παραδεκτού των γενομένων νοσηλίων, παρέλκει δε ως αλυσιτελής η εξέταση των λοιπών λόγων.

8. Επειδή, κατ’ ακολουθία, η προσφυγή πρέπει να γίνει δεκτή, να ακυρωθεί η προσβαλλόμενη απόφαση και να αναπεμφθεί η υπόθεση στο προσφεύγον ν.π.δ.δ. για να ενεργήσει τα νόμιμα, σύμφωνα με τα εκτεθέντα στην προηγούμενη σκέψη, κατ’ εκτίμηση δε των περιστάσεων πρέπει να απαλλαγεί ο καθ΄ου από τα δικαστικά έξοδα του προσφεύγοντος (άρθρο 275 του Κ.Δ.Δ.).

 

ΔΙΑ ΤΑΥΤΑ

 

Δέχεται την προσφυγή.

Ακυρώνει τη με αριθ. ……/………/10.12.2009 απόφαση της Τοπικής Διοικητικής Επιτροπής του Ο.Α.Ε.Ε.

Αναπέμπει την υπόθεση στον Ο.Α.Ε.Ε. και ήδη Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για να προβεί στις ενέργειες που εκτίθενται στο σκεπτικό.

Απαλλάσσει τον καθ΄ου από τα δικαστικά έξοδα του προσφεύγοντος.

Η απόφαση δημοσιεύθηκε στην Αθήνα σε δημόσια συνεδρίαση στο ακροατήριο του Δικαστηρίου στις …………..2018.

 

Ο ΔΙΚΑΣΤΗΣ                                                            Η ΓΡΑΜΜΑΤΕΑΣ